Yoloma | Nuevo Paciente

Datos Generales

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Datos generales del Paciente

Nombre(s) del Paciente*

Apellido Paterno del Paciente*

Apellido Materno del Paciente

Fecha de Nacimiento del Paciente*

Género del Paciente*

Estado Civil del Paciente*

País de residencia del Paciente*

Estado/ Provincia/ Departamento*

Ciudad de residencia del Paciente*

Servicio solicitado para el Paciente

Tipo de Terapia*

Modalidad*

Las modalidades híbridas (Xalapa y Orizaba), cuentan con el servicio de Terapias presenciales en los consultorios de Yoloma y Terapias en línea mediante Zoom, Google Meet o Skype.

Si usted requiere el servicio de Padres o Pareja, ingrese solo los datos de una persona.

El servicio de Terapia Infantil, se lleva a cabo solo de forma Presencial, por cuestiones propias de la edad (de 4 a 12 años).

Los pagos realizados en efectivo o transferencia bancaria no generan cargos adicionales.

Los pagos realizados a través de PayPal, Mercado Pago u otras plataformas digitales están sujetos a una comisión adicional de $50.00 MXN.

Datos de contacto

Correo Electrónico (opcional)

Personas con las que vive el Paciente

Si el paciente vive acompañado(a), de click en el botón "Agregar Familiar"

Horarios disponibles del Paciente

El horario de atención de Yoloma es de Lunes a Viernes de 10:00 hrs a 20:00 hrs *(Hora centro de México). Y los días Sábados de 9:00 hrs a 14:00 hrs.
La terapia tiene una duración de 50 minutos. Es importante que nos proporcione su disponibilidad de horarios, esto nos permite asignarle su terapeuta de manera más inmediata.

He leído y acepto las condiciones del servicio

Estoy de acuerdo con el aviso de privacidad

Estoy de acuerdo que al inicio de las sesiones firmaré el consentimiento informado y de ser necesario la aplicación de pruebas psicométricas

La información que nos proporcione es confidencial y de uso exclusivo de la Institución para los fines de la solicitud que realiza. Cambiar, modificar, ocultar, alterar o manipular los datos será en perjuicio a las necesidades que atenderemos.
Es muy importante que tenga presente las siguientes condiciones, desde este momento y durante todo el proceso de psicoterapia al que ingresará.

El Paciente acepta llevar un proceso Terapéutico para su estabilidad emocional.
Usted afirma que está solicitando el servicio de con un costo de $MXN.
El tiempo de espera para la canalización con un Terapeuta es de 10 días hábiles (cada caso es único, por lo que el tiempo empleado para la asignación de un especialista puede variar).
Por medidas sanitarias, acudir con cubrebocas. Se le aplicará gel antibacterial y toma de temperatura al ingresar a las instalaciones. (El uso de careta es opcional)
En caso de presentar algún síntoma relacionado con COVID-19, reportarlo inmediatamente a la recepción de Yoloma y con su terapeuta para reagendar su cita.
Si el paciente no se presenta en su primera sesión, en automático su solicitud se remite a una suspensión indefinida.
Si el paciente tiene tres inasistencias consecutivas sin o con aviso recurrente será dado de baja temporal automáticamente, siendo consciente que para reingresar no deberán pasar más de 6 meses y será necesario realizar nuevamente el proceso de reasignación de terapeuta nuevamente, sin garantizar que le toque el mismo especialista que ya tenía.
Se tiene una tolerancia de 10 minutos de la hora indicada para la sesión, después de los cuales no se dará el servicio.
No se permite el ingreso a las instalaciones de menores de 12 años sin compañía y supervisión de un adulto.
No se permiten niños menores de 12 años dentro de Terapia sin que un adulto los espere en las instalaciones.
En caso de cancelar la sesión, se deberá informar a la recepción por lo menos un día hábil de anticipación.
En caso de requerir ajuste de horario, deberá ser tratado con el terapeuta, quien indicará el proceso a seguir.
En caso de ser una sesión presencial, deberá cuidar el mobiliario y/o material. Caso contrario, tendrá que reponer con uno igual o cubrir el costo de éste en su totalidad.
Ocasionará la suspensión del servicio, lo siguiente:
- Maltrato, daño, abuso o robo de materiales.
- Que un menor realice juegos peligrosos o que interfiera en las labores del centro.
- Fumar, beber alcohol o ingerir cualquier estupefaciente dentro de las instalaciones.
- Interferir en las labores del centro.
Yoloma no se hace responsable por omisión de información relevante para el proceso personal en los servicios de Yoloma.
Yoloma no se hace responsable de anomalías no reportadas a la Coordinación con respecto al proceso que se realice con el psicoterapeuta asignado.
Yoloma no expide ningún documento con información específica de los procesos. El apoyo es con motivos terapéuticos, psicológicos y educativos.
Yoloma abstiene su participación en procesos con fines legales por lo que no tendría ninguna validez jurídica.

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